全球基金会新政药品阶梯计价惹争议

对抗艾滋病、肺结核以及疟疾的全球基金会与其他机构一道发起了一项旨在扩大全球对卫生产品（如药品）获取的行动。但基金会对该行动要有所解释，一些人认为此行动包含依据国民收入水平制定不同价格的计划。

获取问题可回溯至2013年底，当时全球基金会的执行董事马克．达布（Mark Dybul）在基金会第30届董事会会议上作报告时提及了将阶梯计价作为扩大获取的一种方式。

达布在题为“扩大获取的阶梯计价”的报告段落中表示：“全球基金会将根据不同的发展状态更好地适应和调整商业模式，为此，我们已制定了一个多机构参与的新计划，目的是通过阶梯计价框架扩大对基本卫生产品的获取。”报告指出，计划面向的是中等收入国家，共同发起机构还有世界银行、联合国开发计划署（UNDP）、联合国儿童基金会（UNICEF）、联合国国际药品采购机制（UNITAID）以及全球疫苗免疫联盟（GAVI）。报告还指出全球基金还将与世界卫生组织（WHO）积极合作。

该行动将打造一个由一流的多学科专家组成的任务小组，让其制定多级定价框架并为卫生产品制定特许权使用费层级表，以此确保一个可持续发展的市场并使各种收入水平的国家的药品获取最大化。

在4月7日至8日，UNITAID和WHO在日内瓦组织了一场只有受邀才能参加的“2014艾滋病病毒市场论坛”，论坛的主题之一就是阶梯计价。参加讨论的主要与会者包括达布、拥护组织的代表、学者及其他人。

全球基金会否定阶梯计价，其他机构保持沉默

全球基金会通信部的赛斯．费森（Seth Faison）对《知识产权观察》说：“全球基金会目前没有将来也不会有阶梯计价计划。但我们正在更广泛地审查所有有利于解决过渡到中等收入国家的获取问题的各种因素。”

在谈及阶梯计价的参与问题时，基金会的其他合作伙伴都保持沉默。UNDP无人置评。GAVI的一名发言人表示该机构对此问题无话可说。在发稿时，UNICEF和世界银行也未回复。

同时，一名来自印度的官员对《知识产权观察》说：“印度深表担心，因为阶梯计价并非一个能确保人们获取实惠药品的解决方案。”他说令人担心的是印度政府并未参与该过程。

草案文档

获取行动长达6页的草案文档的发布据说始于2月，该文档分析了当下的获取情况，详细说明了中等收入国家公平获取的战略，并详细说明了组织任务专家组制定全球获取框架的计划。文档还包含一项行动计划、预期结果、项目里程碑以及甑选任务专家组的考量因素。

3月18日的第二版草案文档已出现在学术分析的附录中。

知识经济国际（KEI）发布了2月份的草案文档。其标题为“公平获取基本药品与疫苗：制定一个成功的框架”，KEI将其归功于全球基金会。KEI发表了一篇名为“全球基金会力图建立一个符合WTO规则的阶梯计价全球框架”的文章。

全球基金会向《知识产权观察》证实说所谓的2月版本是一个供合作伙伴讨论的草案文档，由好几个机构共同编写而成。

美国东北大学法学院的教授以及全球健康获得项目的政策分析师布鲁克．贝克（Brook Baker）发布了第二版草案。贝克在其学术分析的附录中引用了该草案，但文本还未得到全球基金会的证实。

后一版的标题为“公平获取基础药品、疫苗和诊断：获取成功的框架”。在这版中，标题增加了“基本”这一词汇。有关阶梯计价的段落标题为“没有系统必要的卫生产品阶梯计价全球框架应对获取困境”。此版在标题中未提及中等收入国家，但在段落中提到了中等收入国家。

民间团体的担忧

民间团体的成员担心文本赞同阶梯计划，并包含其他令人担忧的表述。

具体而言，二月份的版本中有一段表示该框架“将产生持续性影响，20国集团（G20）、世界贸易组织（WTO）或其他相关机构将予以考虑”。一些观察者发现文中未提及WHO或其他全球卫生机构。谈及WTO，该文本进一步暗示了框架的实施机制。

贝克发布的版本未再提及WTO。此版本只是提及任务小组将与G20和WTO等可能对最终的框架感兴趣的机构进行正式接洽。

贝克在分析中称全球基金会即将成立的任务小组的目的并不是那么集中在阶梯计价上，但阶梯计划仍然是支持者们继续推崇的一个解决方案。好几个民间团体也赞同这种观点。

草案文档考虑了几种战略。

贝克发布的版本在总结中提到：“基于对经济和发展以及折中原则的分析，该框架将鉴别并考虑众多发展伙伴、多边机构、双边捐赠者以及受影响国家的政府以及民间社会和产业能接受的获取战略。”

可能纳入考虑的战略包括：“许可、技术转让、版税、先进市场推动疫苗计划（AMC）、为创新者和仿制药竞争创造条件以及阶梯计价框架；对每个相关市场的切实了解、政策与规章程序以及国家环境。”

“因此，许多发展伙伴参与了由来自公共、私人和非政府组织部门的主要专家组成的任务小组，以此应对中等发达国家的获取挑战。”

支持阶梯计价

WHO对差别定价（有时也叫阶梯计价）的定义为：“相同的商品以不同的价格销售给不同的购买者，目的是为了在改进药品可购性的同时为制药产业创造收入。差别定价降低了许多抗逆转录病毒HIV/AIDS的治疗成本，在低收入国家减少幅度为90%，但在发达国家仍以市场价销售。存在的担忧是差别计价会导致产品转移，让更廉价的药品回流到富有国家。”

WHO补充说“差别”、“阶梯”、“优先”、“折扣定价”以及“市场划分”也用来描绘在不同市场降低价格的实践。这不一定会增强获取能力或促进产品的公平获取。

一家名为“医药技术和医药技术欧洲”的机构发布报告称：“许多公司在分销医药产品时使用阶梯计价模式，也称为差别计价。”报告指出差别计价战略主要实行于2000年，当时全球监管机构、联合国机构和医药产业联合发起了药品获取加速行动（AAI）。

据一个名为全球卫生进步的网站称，参与2000年AAI行动的机构有：联合国艾滋病规划署，世界卫生组织，联合国儿童基金会，联合国人口基金会（UNFPA），世界银行和七个研究型的制药公司——雅培、勃林格殷格翰、百时美施贵宝，默克集团、罗氏公司、Tibotec公司（强生公司的子公司）和ViiV医疗保健（它是葛兰素史克公司和辉瑞公司合作进行艾滋病毒治疗药物研究的公司）。

国际制药商协会联合会（IFPMA）公共事务兼全球卫生政策主任马里奥．奥蒂廖（Mario Ottiglio）对《知识产权观察》表示：“阶梯计价是一种可以持续进行的有效方式，彼此独立的医药企业可改进药品和疫苗的获取。”

奥蒂廖表示：“我们的成员支持在相关情况下实施阶梯计划，尤其是在HIV/AIDS的抗逆转录病毒治疗和疫苗方面。要取得成功，这些途径需要强大的卫生体系，在该体系中资金、需求和基础设施都是确凿可信的。”

阶梯计价遭受的质疑

但是，支持公共卫生的人士对阶梯计价表示质疑。

在达布在全球基金会第30届董事会会议上做完报告后，民间团体开始强烈反对阶梯计划行动。

研究发现虽然阶梯计价受到产业、决策者、民间团体和学者的广泛支持，但有证据和经验表明阶梯计价事实上有很多重大缺陷。阶梯计价并不一定意味着会让价格公平实惠，它只是意味着同一产品在不同的细化市场上收取的费用不同。”

上述研究的作者表示：“阶梯计价的商业氛围很浓。当市场分化时，让产品的价格适应消费者的意愿或支付能力是一个使利润最大化的战略。”

“相比之下，当市场足够大并且产品存在多种来源时，强劲的竞争会导致不同治疗领域的价格下降。第二，制定价格级层没有清晰的国际规范，发展中国家也没有简单的或令人满意的分配研发所需资金的方式。”

该研究的作者表示：“阶梯定价政策赋予政府的决策能力很有限。相反，阶梯计价将这一重要问题几乎完全交由私营企业处理，人们几乎没有问责的途径。”

研究的作者总结说阶梯计价应作为小量市场或非常不稳定的市场以及缺乏多源生产能力的市场的一种临时解决办法，例如抗药性结核病。

无国界医生组织（MSF）对潜在框架的立场

MSF的负责人对《知识产权观察》说，MSF对上述行动过程以及框架内容有些看法。

该负责人说：“关于如何增加中等收入国家的病人获取药品和疫苗的讨论拖了很久，这个问题对MSF是非常重要的。但是，讨论应由成员国挑头，吸收公众意见并在WHO等拥有广泛使命的机构内进行。”

MSF的负责人指出：“MSF担心的问题是全球基金会设想的框架把阶梯计价作为主要解决办法。该框架应考察各种不同的手段。全球卫生机构从行业视角提倡阶梯计划是完全不恰当的，不如力图拿出所有促进实惠价格的办法让政府和病人定夺。”

中等收入国家的病人面临的是疾病和高价格的双重负担，因为他们受到传染性和非传染性疾病的影响。他们也失去了传统的全球卫生捐赠者的资金支持。中等收入国家现在被要求提供捐赠。

MSF表示，相比阶梯计价，竞争是一个更好的手段，因为竞争会鼓励创新并更好地应对病人的需求。阶梯计划并不能解决现有知识产权体系给固定剂量儿科药物混合物以及其他创新需求造成的障碍。（编译自知识产权观察）